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Physician Statement: Complicaciones orales del cancer y de
su terapia - Updated 06/19
Affiliations: National Cancer Institute
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Etiologia/fisiopatologia
La identificación de los pacientes de alto riesgo permite
a los profesionales de la salud iniciar la evaluación de
pretratamiento y recomendar las medidas profilácticas para
reducir al mínimo la incidencia y la morbilidad asociadas
con la toxicidad oral. Los factores de riesgo mas
significativos para el desarrollo de complicaciones orales
durante y después del tratamiento son las enfermedades
orales o dentales preexistentes, cuidado bucal inadecuado
durante la terapia, y cualquier factor que pueda afectar la
integridad de la mucosa oral. Otros factores de riesgo (no
en orden de importancia) son el tipo de malignidad, (sitios
afectados e histología); agentes antineoplasicos usados, la
dosis y el esquema de administración; el campo de radiación,
la dosis y el esquema de administración; la gravedad y la duración
de la mielosupresión esperada; y la edad del
paciente.[]
Las condiciones orales preexistentes como el calculo
dental, dientes rotos, restauraciones deficientes,
enfermedad periodontal, gingivitis y aplicaciones protésicas
contribuyen al desarrollo de infecciones locales y pueden
servir como foco de infecciones sistémicas.[3-6]
La colonización bacteriana y fungosa del calculo dental, la
placa, la pulpa dental, las bolsas periodontales, los
defectos de opérculo, dentaduras y aplicaciones dentales
constituyen un receptáculo de organismos oportunistas y patógenos
que se pueden desarrollar en infecciones locales o sistémicas
durante episodios de supresión inmune o
neutropenia. Las fuentes de irritación, como restauraciones
defectuosas, rellenos que sobresalen, o cualquier aparato
aplicado a los dientes puede exacerbar que se adelgace y
atrofie la mucosa, y que se produzca ulceración local
(estomatitis).
Complicaciones inducidas
por quimioterapia
Puesto que las células epiteliales gastrointestinales
tienen una tasa de proliferación celular similar a la de los
leucocitos, el periodo de mayor daño a la mucosa oral se
correlaciona frecuentemente con el nadir de los leucocitos[7]
La resolución de los efectos tóxicos orales generalmente
coincide con la recuperación granulocitica.[7]
Los labios, la lengua, el piso de la boca, la mucosa oral y
el paladar blando se ven afectados mas gravemente por la
toxicidad de los fármacos que el paladar duro y la gingiva;
esto puede deberse a su tasa mas rápida de proliferación de
células epiteliales.[8]
El papel de la vascularización en la estomatitis puede
inferirse del efecto de la crioterapia tópica al prevenir o
disminuir la mucositis de agentes tales como fluorouracilo
(5-FU).[9]
Los agentes antineoplasicos que mas probablemente
causaran mucositis son bleomicina, dactinomicina,
doxorrubicina, etoposido, floxuridina, 5-FU, hidroxiurea,
metotrexato, mitomicina, vinblastina, vincristina y
vinorelbina. El riesgo es exacerbado cuando los agentes
quimioterapeuticos que producen típicamente toxicidad en la
mucosa se administran en dosis elevadas, en programas
frecuentes repetitivos, o en combinación con irradiación ionizante (p.
ej., regímenes acondicionantes previos al
trasplante de medula ósea).
Complicaciones inducidas
por radiación
La irradiación local a la cabeza y la región del
cuello no solo puede causar los cambios específicos histológicos
y fisiológicos de la mucosa oral causados por
terapia citotóxica, sino que también puede dar lugar a
alteraciones estructurales y funcionales de los tejidos
subyacentes de apoyo, incluyendo las glándulas salivales y
el hueso.[10-12]
La radiación de dosis elevada a los huesos que sostienen
dientes causa hipoxia, reduccion del suministro vascular a
los huesos, y desintegración del tejido que conduce a la exposición
del hueso, infección y necrosis.[13,14]
Tanto la radiación ionizante a las regiones de la
cabeza y cuello como los agentes antineoplasicos impiden la
division celular, alterando la reposición normal de la
mucosa oral. El daño de la radiación, sin embargo, es anatómicamente
especifico del sitio. Depende de la cantidad
y tipo de radiación que se use, de la dosis total
administrada, y del tamaño del campo y fraccionamiento. El daño
inducido por la radiación también difiere del inducido
por la quimioterapia en que los volúmenes de tejido tratados
con radiación siguen estando en peligro durante toda la vida
del paciente; se dañan mas fácilmente por exposición subsiguiente a
fármacos tóxicos o a radiación, y los
mecanismos fisiológicos normales de reparación están afectados como resultado de la merma celular permanente.[11]
Complicaciones inducidas
por cirugía
En pacientes con osteorradionecrosis que afecta los
huesos faciales o de masticación, el desbridamiento quirúrgico
puede ser desfigurarte y los esfuerzos de reconstrucción pueden ser
fútiles a menos que se mejore la oxigenación de los tejidos previamente a la
cirugía.[15]
Se ha indicado que la terapia Hiperbárica con oxigeno
estimula la formación capilar nueva (angiogenesis) en
tejidos afectados y se esta usando como un adjunto del
desbridamiento quirúrgico.[16]
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16.
Marx RE, Ames JR: The use of hyperbaric oxygen therapy in
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